assurance maladie

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Présentation

assurance maladie, système d’assurance géré par la collectivité, garantissant des prestations financières et des services médicaux aux personnes victimes de maladie ou d’accident. De tels systèmes d’assurance maladie existent dans de nombreux pays, notamment en Europe.

Les systèmes d’assurance maladie sont généralement intégrés dans des systèmes de protection sociale, qui assurent également une indemnisation en cas d’accident de travail et de chômage, et qui permettent de bénéficier d’une retraite lors de la cessation d’activité.

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Reconnaissance d’un principe garanti par l’État

L’Allemagne a été le premier pays à disposer d’une assurance maladie à l’échelle nationale. Le chancelier Bismarck obtient en 1883 le vote d’une loi d’assurance maladie obligatoire, financée par une subvention d’État. Divers types d’assurance maladie sont ensuite adoptés par d’autres pays européens : l’Autriche-Hongrie à la fin du xix^e siècle, la Norvège en 1909, la Suède en 1910, et la Grande-Bretagne et la Russie en 1911. Après la Seconde Guerre mondiale, les systèmes nationaux d’assurance maladie se généralisent en Europe, avec toutefois d’importantes variations quant au montant des indemnités, aux conditions d’accès, aux soins dispensés aux personnes à charge et aux dispositions relatives à l’assurance maternité.

C’est dans le contexte doctrinal particulier du solidarisme, mouvement de pensée théorisé par Léon Bourgeois, qui conçoit la société sur le modèle biologique d’une collectivité d’êtres vivants, et sous l’influence des réformes entreprises en Allemagne et en Grande-Bretagne, que la III^e République établit en France une législation faisant de l’assistance médicale gratuite un principe défendu par l’État, et non plus seulement par des organismes de charité ou des initiatives individuelles. Une loi de 1893 instaure le financement de cette assistance par l’État et les communes. Cependant, il faut attendre les années 1920 et 1930 pour voir apparaître progressivement un régime d’assurance maladie pour tous les salariés : ce retard s’explique par la méfiance du monde ouvrier face à un système de cotisations obligatoires et par l’hostilité des médecins à un système perçu comme une menace pour leur statut libéral.

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Création et caractéristiques de la Sécurité sociale

C’est en 1945 qu’est promu, conformément au programme du Conseil national de la Résistance, un système complet de protection sociale, la Sécurité sociale, dont la création est influencée par le plan Beveridge (1942). La mise en place de la Sécurité sociale est lente et difficile, en raison de la persistance des conflits hérités du passé. Peu à peu, l’assurance maladie, à l’origine réservée aux seuls salariés (qui représentent aujourd’hui les deux tiers des cotisants dans le cadre du régime général des salariés), est étendue à l’ensemble de la population, notamment aux exploitants agricoles (1961) et aux personnes ne bénéficiant ni du statut des salariés, ni de celui des agriculteurs (1966) — ce processus aboutit en 2000 à la création de la couverture maladie universelle (CMU), qui permet d’accéder à l’assurance maladie au titre seulement de la résidence en France.

Depuis sa création, la Sécurité sociale est théoriquement autonome, c’est-à-dire non étatisée, même si l’État lui fait obligation d’assurer sa mission, décide du niveau des cotisations et des prestations, et peut lui imposer d’accueillir de nouvelles catégories de bénéficiaires. Les assurés n’ont pas le libre choix de leur caisse, mais ils choisissent leur médecin et l’établissement hospitalier lorsqu’ils doivent recevoir des soins. Enfin, le financement de l’assurance maladie est assuré par le versement de cotisations par les employeurs et les salariés, et dans certains cas par l’État lui-même (par exemple, pour les bénéficiaires du revenu minimum d’insertion (RMI) qui s’accompagne d’une affiliation automatique à la Sécurité sociale).

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Le problème du déficit de l’assurance maladie

Depuis le début des années 1970, le déficit de la Sécurité sociale lié au poste santé (prestations distribuées supérieures aux cotisations reçues) n’a cessé de croître. Cette crise de financement s’explique à la fois par le processus d’extension de la Sécurité sociale à toutes les catégories de la population, notamment en dehors du monde du travail, par l’amélioration progressive du niveau de prestations et enfin par la très forte augmentation de la demande de soins de santé. La part des dépenses de santé dans le produit intérieur brut (PIB) français est ainsi passée de 20 p. 100 à près de 30 p. 100 entre le début des années 1970 et la fin des années 1980. Parallèlement, le ralentissement économique a entraîné une diminution du rythme de rentrée des cotisations. Les plans de sauvetage du régime de l’assurance maladie qui se sont succédé depuis les années 1970 ont pris la forme d’une hausse des cotisations et d’une maîtrise des dépenses de santé, mais leur insuccès a finalement provoqué une intervention directe de l’État, qui a abandonné en 1990 son simple rôle d’autorité de tutelle de la Sécurité sociale pour recourir à la création d’un nouveau prélèvement, la contribution sociale généralisée (CSG), destinée à accroître les recettes de la Sécurité sociale.